Приложение № 5
к Правилам выпуска и реализации 
государственных жилищных сертификатов в рамках реализации ведомственной целевой программы «Оказание государственной поддержки гражданам 
в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг» государственной программы Российской Федерации «Обеспечение доступным 
и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации»
(в ред. Постановлений Правительства РФ от 27.06.2018 № 742,
от 20.11.2018 № 1392, от 04.07.2019 № 858, от 15.11.2019 № 1458)
(форма)

(руководителю органа местного самоуправления, подразделения, главе администрации г. Байконура)
от гражданина(ки)  	,
(ф.и.о.)
проживающего(ей) по адресу  

	,
(адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)
телефон  

ЗАЯВЛЕНИЕ (РАПОРТ)
Прошу выдать мне,  	,
(ф.и.о.)
паспорт		выданный		

«		»				г., страховой номер индивидуального лицевого счета в системе	
индивидуального (персонифицированного) учета  	,

государственный жилищный сертификат в рамках мероприятия  

(наименование мероприятия)
ведомственной целевой программы «Оказание государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг» государственной программы Российской Федерации «Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации» для приобретения жилого помещения
	.
(указывается «на территории» и наименование субъекта Российской Федерации, за исключением граждан, подлежащих переселению из закрытых административно-территориальных образований, для которых указывается «за границами закрытого административно-территориального образования», и граждан, 
подлежащих переселению с территории комплекса «Байконур», для которых указывается 
«на территории Российской Федерации»)
Состав семьи:
супруга (супруг)  	,
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт		выданный		

«		»				г., страховой номер индивидуального лицевого счета в системе	
индивидуального (персонифицированного) учета  	,

проживает по адресу  	;
(адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)
дети:
	,
(степень родства, ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении)		выданный		

«		»				г., страховой номер индивидуального лицевого счета в системе	
индивидуального (персонифицированного) учета  	,

проживает по адресу  	;
(адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)
родители:
	,
(степень родства, ф.и.о., дата рождения)
паспорт		выданный		

«		»				г., страховой номер индивидуального лицевого счета в системе	
индивидуального (персонифицированного) учета  	,

проживает по адресу  	.
(адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)
Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:
	,
(степень родства, ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении)		выданный		

«		»				г., страховой номер индивидуального лицевого счета в системе	
индивидуального (персонифицированного) учета  	.

Состою на учете в качестве нуждающегося в жилых помещениях 
(нуждающегося в улучшении жилищных условий, имеющего право на получение 

социальной выплаты для приобретения жилого помещения) с	«		»				г.	
в  	.
(место постановки на учет)
В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного проживания на территории Российской Федерации  	.
(указывается «не имеем» или «имеем»)
Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых мною и (или) членами моей семьи по договорам социального найма и (или) принадлежащих мне и (или) членам моей семьи на праве собственности:
№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Почтовый адрес местонахождения 
жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, 
кв. метров	Основание пользования (договор социального найма или на основании права собственности), дата и реквизиты договора, реквизиты свидетельства о праве собственности (номер и дата государственной регистрации права собственности согласно записи в Едином государственном реестре недвижимости)	

Средства федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации или местного бюджета на приобретение или строительство жилых помещений мною и членами моей семьи

	.
(указывается «не получались» или «получались», в случае получения денежных средств указываются 
орган, осуществивший выплату, дата и сумма выплаты)
Действия и гражданско-правовые сделки с жилыми помещениями, которые привели к уменьшению размера занимаемых жилых помещений или к их отчуждению, мной и (или) членами моей семьи  	.
(указывается «не совершались» или «совершались»)
Сведения о действиях и гражданско-правовых сделках с жилыми помещениями, которые привели к уменьшению размера занимаемых жилых помещений или к их отчуждению (за исключением безвозмездного отчуждения этого жилого помещения в государственную или муниципальную собственность):
№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Почтовый адрес местонахождения 
жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, 
кв. метров	Действие (гражданско-правовая сделка) с жилыми помещениями, которое привело к уменьшению размера занимаемых жилых помещений или к их отчуждению и реквизиты документов, подтверждающие факт совершения указанного действия (сделки)	

Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаем. Даем согласие на проведение проверки представленных сведений в федеральных органах исполнительной власти (федеральных государственных органах), включая федеральный орган исполнительной власти по федеральному государственному контролю (надзору) в сфере миграции, Федеральную службу государственной регистрации, кадастра и картографии, а также согласие на обработку персональных данных.
Я,  	,
(ф.и.о.)
предупрежден о привлечении к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации в случае выявления в представленных мною сведениях и документах, прилагаемых к заявлению, данных, не соответствующих действительности и послуживших основанием для получения государственного жилищного сертификата.
С условиями получения и использования государственного жилищного сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.
			«		»		20		г.	
(ф.и.о. заявителя)		(подпись)								
Члены семьи с заявлением согласны:
			
(ф.и.о.)		(подпись)	
			
(ф.и.о.)		(подпись)	
			
(ф.и.о.)		(подпись)	
К заявлению прилагаются следующие документы:
	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
	.
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
Примечания:	1. Согласие с заявлением (рапортом) за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подписывают их законные представители (опекуны).
2. Подписи заявителя и членов его семьи заверяются подписью уполномоченного должностного лица органа местного самоуправления (подразделения, администрации г. Байконура), осуществляющего вручение государственного жилищного сертификата, и печатью указанного органа местного самоуправления (подразделения, администрации г. Байконура).